Как болит зуб если в нем обломок инструмента
Данная статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения.
Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:
1. Зуб витальный или инфицированный.
2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.
3. Инструмент сломан до или после изгиба.
На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.
Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.
Сломанный инструмент в медиальном канале
Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их неломаемости вследствие их гибкости…
Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.
Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале
На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации
Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются…
В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.
На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.
Разберем данную проблему с различных точек зрения:
1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.
Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.
Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.
Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев (OUTCOME OF ENDODONTIC TREATMENT AND RE-TREATMENT J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts Endodontics – 5th Ed. (2002) Chapter 13).
Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного
воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:
– Зуб витальный или инфицированный.
– На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.
2. Процедура по удалению сломанного инструмента.
Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного Гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок, некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов, как то IRS, Masserannkit, STN и др.
Данная процедура связана с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня, вследствие потери дентина. Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения.
2 сломанных инструмента в средней части канала
После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован
3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.
В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.
4. Существование процедуры ByPass.
Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования…
Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.
Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.
1. Витальные зубы.
Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.
Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.
Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,
ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.
Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.
Снимок определения рабочей длины.
Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.
Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.
Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.
Инструмент удален системой IRS.
Снимок по завершению пломбировки каналов.
Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.
Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).
Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.
Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.
В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения.
2. Инфицированный зуб.
Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.
Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.
Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.
Снимок рабочей длины.
Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном
канале.
Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.
Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.
1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)
Диагностический снимок. Сломанные и в медиальных каналах периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации.
Снимок рабочей длины. СИ обойден.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.
Диагностический снимок 37 зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.
Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.
Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.
3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо
инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.
Внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель. Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.
Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.
При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.
Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.
Я считаю, что механистический подход для решения проблемы сломанного инструмента – попытка удаления в любом случае, не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.
Безусловно, в практике могут бытъ случаи не попадающие 100% под данную схему и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.
Автор: Доктор Соломонов Михаил
Источник
Меликов Азер
Стоматолог терапевт, эндодонтист, Врач высшей категории,
Сломанный инструмент в зубе и один недолеченный канал – такая предыстория этого клинического случая, который встретился в практике Немецкого Имплантологического Центра.
Об этом интересном случае, когда пришлось извлекать ранее забытый кем-то из докторов инструмент в корне зуба, рассказывает непосредственный участник событий – врач, спасший зуб пациенту, эндодонтист Немецкого имплантологического центра Меликов Азер Фуадович:
Пациент направлен ко мне коллегой из другой клиники после обтурации 2-х корневых каналов зуба, для извлечения сломанного инструмента в процессе работы. Сломанный и забытый в канале инструмент – это не хорошо. При проведении первичной диагностики КЛКТ мы выявили факт расположения сломанного инструмента в корневом канале.
То, что в зубе оставили инструмент и в таком виде его запломбировали – это крайне негативный момент. Но ситуацию осложнила недолеченность зуба в целом, так как в процессе осмотра был обнаружен пропущенный 4-й корневой канал:
Пациент был направлен ко мне с временной пломбой, которую я сразу удалил. Перед вами – вид полости зуба после удаления временной пломбы и контроля расположения фрагмента сломанного инструмента в корневом канале:
Необходимо оценить ситуацию с пропущенным при лечении в первый раз открытым незапломбированным каналом. Все работы такого уровня ведутся исключительно с применением микроскопа, о котором в конце статьи будет небольшое видео. На следующем снимке вы можете наблюдать вид полости зуба после удаления временной пломбы и контроля пропущенного канала до начала работы:
Лечение начинается с извлечения металлического обломка
Инструмент, который сломался и остался в канале зуба, фактически выполнял роль штифта, который надо было обязательно извлечь, так как в канале зуба в любой момент могло развиться воспаление. Последствия такой забывчивости могли бы быть самые плачевные.
На следующем снимке – восстановление мезиальной стенки зуба, извлечение сломанного инструмента:
После удаление инструмента из канала зуба, размещаем фрагмент на эндодонтической линейке для документации размера. Длина металлического фрагмента составила целых 7 миллиметров!
Немного о рентгенологическом контроле в процессе лечения
Такой контроль обязателен. Особенно при обработке корневых каналов.
Первый этап контроля. В данном клиническом случае мы осуществляем контроль прохождения корневых каналов (со сломанным инструментом и пропущенного ранее 4-ого канала):
Контроль проходимости корневых каналов после распломбирования и определения длины проводится апекслокатором – специальным электронным устройством, которое определяет положение апикального сужения и позволяет определить длину корневого канала зуба.
Как выглядит работа под микроскопом с применением апекслокатора вы можете посмотреть в этом коротком видео:
Источник
В стоматологии, особенно среди эндодонтистов, существует «впечатляющая одержимость» желанием удалять из корневого канала каждый сломанный инструмент.
Уг и Берг разработали стратегию по удалению сломанных инструментов, и в сложных случаях ее можно эффективно использовать.
Главные принципы:
- в коронковой части корневого канала всегда пытайтесь удалить обломок;
- в средней части корневого канала — удаляйте обломок или используйте технику его обхода;
- в апикальной части корневого канала — оставьте обломок и наблюдайте.
Можно ли извлечь каждый инструмент?
Крамп и Нэткин рассмотрели 53 случая неумышленных поломок инструментов в апикальной части корневого канала по сравнению с эндодонтического лечения без поломок инструментария. Курирование случаев с поломками инструментов на протяжении двух лет продемонстрировало, что результат лечения был одинаково благоприятным и подобен результату при корректно заполненных канатах. Фокс и другие умышленно вкручивали инструменты в апекс и продемонстрировали, что если фрагмент инструмента плотно заблокирован в корневом канале, то проницаемость в апикальной части может быть предупреждена.
Таким образом, в ситуациях со сломанным инструментом в апикальной части корневого канала лучше оставить обломок на месте, после чего очистить и заполнить канал до уровня инструмента, поставив пациента на постоянное послеоперационное наблюдение. Большое количество зубов с подобными проблемами функционируют на протяжении многих лет. Если появляются симптомы воспаления, то можно провести хирургическое вмешательство. Риск перелома корня вследствие чрезмерного расширения его коронковой части при попытке извлечь инструмент более вероятен, чем неудачный исход в результате появления обломка эндодонтического инструмента внутри канала.
Минимальные требования к извлечению инструмента включают:
- микроскоп;
- ассистента, который также должен наблюдать за процедурами в канале (при помощи дополнительного бинокуляра или монитора);
- специальный ультразвуковой прибор и насадки.
Используя технику, разработанную доктором Гэри Карром (Сан-Диего, США), кончик дриля Гейтс-Глидден уплощается диском, и этот дриль используется для создания плоской платформы в корне на уровне верхней части сломанного инструмента, после чего используется ультразвуковая насадка для кругового обхода вокруг обломка инструмента против часовой стрелки, чтобы удалить его. Хорошая видимость и увеличение при помощи телескопических линз или, желательно, микроскопа — это «ключ» к успеху. Если вы не можете видеть то, что делаете, то вам вообще не следует входить в корневой канал!
Секрет удаления сломанных инструментов в коронковой и средней частях корня состоит в понимании того, насколько много тканей зуба вы можете удалить, чтобы получить доступ к инструменту. Если чтобы получить доступ, нужно избыточное препарирование и расширение коронковой части корня, то, возможно, лучшим выходом будет оставить инструмент на своем месте и не подвергать риску дентин в коронковой части корневого канала. Риск перелома зуба вследствие чрезмерного расширения коронковой части при попытке извлечь инструмент более вероятен, чем неудачный исход по причине сломанного эндодонтического инструмента.
Сломанные инструменты можно извлекать техникой обходного пути:
- используйте К-файл №8/10, погружая его в щели вокруг сломанного инструмента;
- продолжайте боковое продвижение файлами больших размеров;
- удаляйте инструмент ультразвуковыми К-файлами №15 или 20;
- проводите обильную ирригацию.
Чтобы получить прямой доступ к верхней коронковой части сломанного файла, путь извлечения требовал удаления слишком большого количества дентина коронковой части корневого канала. В этом случае была избрана стратегия извлечения обломка техникой обходного пути. Канал был препарирован таким образом, чтобы файл вошел в препарированное пространство канала. В других случаях файлы невозможно извлечь или обойти техникой обходного пути.
Согласно Сондерсу и др. наличие фрагмента инструмента 40/04 длиной 3 мм не ускоряет и не замедляет проникновение бактерий в сравнении со случаями эндодонтического лечения, выполненными без поломок инструментов. Внедрение эндодонтического силера в желобки инструмента, по крайней мере, может герметизировать коронковую часть инструмента. При отсутствии остаточной инфекции герметизация со стороны коронки является наиболее важным фактором.
Говоря другими словами, если инструмент сломан в апикальной части корневого канала, то при отсутствии инфекции оставьте его на своем месте, очистите корневой канал выше обломка, после чего обеспечьте качественную реставрацию/герметизацию, что должно привести к успешному исходу.
Нам следует пересмотреть одержимость желанием удалять инструмент ценой потери здоровых тканей зуба и риска структурного компромисса или компромисса техники.
Восстановление перфораций
Материалом, предпочтительным в данном случае, является цемент ЭмТиЭй (минеральный триоксидный агрегат). Его можно удобно нанести, используя систему ЭмЭйПи (Дент-сплай). Также в процессе внесения будут полезны плаггеры разной длины и диаметра.
При использовании материала ЭмТиЭй для закрытия перфораций коронковой части удостоверьтесь в том, что пломбировочный материал находится в пределах уровня кости, в противном случае он будет просто вымыт.
Выводы
Повторное лечение является сложным, но нам следует придерживаться оптимистичной точки зрения при столкновении со сложными эндодонтическими случаями.
Помните о законах Танаки:
- Ничто не является таким тяжелым, как это выглядит.
- Все полезнее, чем кажется.
- В наиболее подходящий момент все сложится удачно.
В нашем интернет-магазине вы найдете все необходимое для ведения эндодонтического приема.
Источник
Автор: Бродский Сергей Евгеньевич
Заместитель главного врача, кандидат медицинских
наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология
Обломок инструмента в канале зуба, оставшийся после лечения, крайне неприятное осложнение, которое встречается в практике любого, даже имеющего высокую квалификацию и многолетний опыт работы, дантиста. Само по себе такое осложнение эндодонтического лечения вреда не приносит, т. к. сплав, применяемый для изготовления файлов (специальные иглы для прохождения каналов зуба) достаточно инертный и не вызывает аллергии. Однако проблема, связанная с поломкой инструмента в канале зуба, существует. Она заключается в том, что металлические обломки закупоривают канал зуба, и врач не может качественно его очистить.
Основные способы попадания обломков стоматологического инструментария в зубные каналы
Сломанный инструмент в канале зуба может появиться вследствие непосредственного влияния нескольких причин, и напрямую связано с процедурой лечения. Чаще всего такая ситуация возникает при удалении отмершего нерва или сосудов – в зубе остаётся обломок инструмента, который по решению стоматолога может быть удалён или оставлен, в зависимости от имеющихся у пациента показаний. Также причиной того, что в канале зуба остался инструмент, может быть:
- При прохождении стоматологом искривленных и узких каналов стоматологический инструментарий может не выдержать напряжения, спровоцированного их изгибами.
- При использовании только ручных инструментов надлом наконечника происходят вследствие металлургического дефекта или из-за усталости металла.
Ситуация, при которой в канале зуба остается инструмент, при эндодонтическом лечении не обязательно имеет связь с обработкой корневых каналов, однако такая возможность – это одна из актуальных проблем клинической стоматологии.
Последствия проблемы
Современный инструментарий эндодонтистов нередко ломается, причем не допустить, чтобы сломался инструмент в канале зуба, заранее не может ни один специалист. Не поможет в этом ни тщательный визуальный осмотр инструментария, ни ограничения в его использовании – внезапно сломаться может и новый инструмент. Если произошел отлом файла инструмента в канале зуба, это может оказать негативное влияние на последующие стоматологические манипуляции. В большинстве случаев инструмент, оставшийся в канале зуба, дальней его части, приносит следующие последствия:
- Кусочки файла, оставшиеся после того, как сломали инструмент в канале зуба, могут подвергнуться коррозионным процессам, в результате чего происходит раздражение стенок корневого канала, способное привести к потере зуба.
- Если оставили инструмент в канале зуба, он может спровоцировать воспалительные явления, особенно если на отломленном фрагменте или под ним сохранились частички инфицированной пульпы.
- Оставленный инструмент в канале зуба не позволяет запломбировать оставшуюся его часть.
Эндодонтический прогноз в этих ситуациях имеет непосредственную зависимость от того, на каком этапе обработки зубного канала произошла поломка инструментария.
Процедура удаления обломков инструмента из зубного канала
Если стоматолог находит или сам оставляет инструмент в канале зуба, что делать в этой ситуации становится для него самым актуальным вопросом. Когда при расширении и очистке зубного канала или при удалении из него нерва в зубе остается инструмент, тактика его извлечения должна подбираться индивидуально для каждого пациента, в зависимости от того, в какой части произошла неприятность. Самым первым шагом, который должен выполнить дантист, является информирование человека о возникшей проблеме. Само удаление инструментов из канала зуба предусматривает выполнение врачом ряда последовательных манипуляций:
- К отломившемуся куску файла с помощью специальной дрели подходящего размера и под контролем стоматологического микроскопа, увеличивающего обзор операционного поля в 30-40 раз, создается прямой доступ.
- Специалист проводит непосредственное высвобождение кончика обломка из окружающего его дентина. Для этой цели применяют ультразвуковой инструмент, с несколькими сменными насадками.
- Высвобожденный из дентина кончик обломка зажимают системой IRS и вытаскивают из канала.
Однако если обломили инструмент в апексе канала зуба, в наиболее удаленной его части, необходимость попытки удаления частицы файла ставится под сомнение. Стоматологи-эндодонтологи обычно оставляют обломок на месте, «обходя» его, а далее выполняют обычное традиционное лечение. Как показывает клиническая практика, такие зубы хорошо стоят на протяжении нескольких лет.
Избежать неприятной ситуации, спровоцированной тем, что у пациента обломился инструмент в канале зуба, можно только при обращении за достаточно сложным эндодонтическим лечением в стоматологические клиники с отличной репутацией. Посещение таких стоматологий дает гарантию качества манипуляций, проведенных дантистом. Одной из лучших стоматологий Москвы считается клиника Партнер-мед. Огромное количество москвичей уже оставило положительные отзывы о качестве проводимого в ней эндодонтического лечения. Кроме этого клиника Партнер-мед имеет еще ряд неоспоримых преимуществ:
- в соматологии Партнер-мед всегда проводятся подробные консультации перед лечением;
- стоматологи, работающие в клинике, отлично знают, как не допустить ошибок при лечении каналов зуба;
- в своей работе дантисты, практикующие в этой стоматологии, используют только новейшие инструменты и аппаратуру, а также самые современные и безопасные медикаментозные средства.
Наши врачи
Бродский Сергей Евгеньевич
Заместитель главного врача, кандидат медицинских наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология
Стаж работы: с 1999г.
Салацкий Дмитрий Николаевич
Главный врач, стоматолог-ортопед, гнатолог, челюстно-лицевой протезист
Стаж работы: с 1988г.
Ширинян Саркис Кимович
Врач-стоматолог, хирург-имплантолог, ортопед, терапевт
Стаж работы: с 2000г.
Наша клиника
.jpg)
Источник