Патофизиология болей в горле

    Введение

    На современном этапе проблема болевого синдрома и его купирования является одной из приоритетных задач здравоохранения, т. к. нет человека, который в своей жизни ни разу не испытал бы боли. Частота развития данного патологического состояния неуклонно возрастает, а интенсивность оказывает прямое негативное воздействие на жизнедеятельность, ведет к снижению работоспособности и качества жизни. По данным ВОЗ, одной из самых распространенных причин обращения (10–40%) к врачу являются болевые симптомы [1].
    Международной ассоциацией по изучению боли (1994) дано следующее определение: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» [2].
    По биологическому происхождению боль рассматривают как физиологическое явление — сигнал об опасности и неблагополучии в организме человека, возникающий под воздействием целого ряда внешних и внутренних раздражителей, направленный на мобилизацию защитных процессов, восстановление поврежденной ткани и нормальной жизнедеятельности.
    Физиологическая боль играет положительную роль, она охраняет организм от нежелательных повреждений. Однако физиологическое значение боли сохраняется только до тех пор, пока она выполняет сигнальную функцию и обеспечивает мобилизацию защитных сил организма. При повышении интенсивности или длительности боли снижается ее сигнальное значение, болевое ощущение приобретает повреждающий характер, такая боль становится патологической и представляет опасность для организма, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза, микроциркуляции, деятельности висцеральных систем, и ведет к формированию иммунной недостаточности [2].
    В клинической практике врачам чаще всего приходится сталкиваться именно с патологической болью, которая является ведущей жалобой больного и причиной обращения в медицинское учреждение. Грань, отделяющая физиологическую боль от патологической, достаточно условна и во многом определяется физическим и психическим состоянием человека [3].

    Классификация и патогенез боли

    Существует несколько классификаций боли, однако только две из них имеют практическое значение для клинициста. Первая классификация основана на времени проявления боли и делит боль на острую и хроническую. Согласно принятому определению, хроническая боль — это боль, продолжающаяся сверх нормального периода заживления и длящаяся 3 мес. и более [4].
    Применительно к боли в горле эту классификацию можно представить следующим образом [3].
    Острая, вызванная:
    инфекционно-воспалительными заболеваниями;
    травмой;
    операциями в области глотки и носоглотки.
    Хроническая, вызванная:
    раздражением от курения, громкого крика и т. п.;
    дыханием через рот при различных заболеваниях носа, носоглотки, околоносовых пазух;
    постназальным затеком;
    кислым содержимым при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (раздражение).
    Вторая классификация, патофизиологическая, построена на механизмах возникновения боли. Согласно этой классификации условно выделяют три различных механизма формирования болевого синдрома: ноцицептивный, невропатический и психогенный.
    Ноцицептивная боль возникает вследствие активации периферических болевых рецепторов (ноцицепторов) при травме, воспалении, ишемии, отеке тканей. Обычно она четко локализована, поскольку обусловлена повреждением конкретных структур. Этот вид боли связан с движением и активностью, т. е. боль может усиливаться, или, напротив, существенно уменьшаться, или даже исчезать при движении и перемене физического состояния, при изменении положения тела. Применительно к боли в глотке таким движением чаще всего является акт глотания, например боль при остром тонзиллофарингите. Ноцицептивную боль в горле можно условно разделить на боль, вызванную инфекционными факторами (бактериями, вирусами, грибками) и неинфекционными (травмами, опухолями, раздражением слизистой глотки кислым содержимым желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и т. д.) [3].
    Невропатическая боль является следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы, нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости нейронов головного и спинного мозга. Возникает нарушение в работе соматосенсорного анализатора, что, как правило, сопровождается значительной интенсивностью боли и яркой эмоциональной окраской. Такая боль характеризуется пациентами как «жгучая», «режущая», «холодящая», «удар электрическим током», «немая», «сводящая». Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу центральных отделов, происходит структурно-функциональная перестройка нервных клеток, что клинически проявляется как феномен гипералгезии (выраженной болевой реакции на небольшое болевое раздражение), гипо- и анестезии, а также парестезии (ощущение ползания мурашек, зуда, онемения и т. п.) [4].
    Частыми примерами невропатической боли в горле является боль при шейном остеохондрозе вследствие механического сдавления корешков спинальных нервов, при герпетической невралгии тройничного нерва. Реже наблюдается невропатическая боль при опухолях вследствие прорастания опухоли в нервные структуры. Невропатическая боль встречается в 7–8% случаев боли в горле и является следствием неадекватной терапии [5].
    Дисфункциональная, или психогенная, боль напоминает ноцицептивную, однако возникает вне зависимости от соматических, висцеральных и нейрональных повреждений и определяется, скорее, психологическими и социальными факторами [4]. Для этого вида боли характерно несоответствие между тяжестью страданий пациента и данными объективного обследования. Наиболее часто с таким видом боли в горле мы сталкиваемся у больных с канцерофобией.
   

В клинической практике эти патофизиологические варианты болевых синдромов чаще встречаются в различных комбинациях.
    Указанная патофизиологическая классификация оказывает существенную помощь при выборе лечебной тактики у пациентов с болью в горле. Так, если боль носит невропатический характер, то лечить основное заболевание следует у невролога. При наличии психогенной боли пациенту вряд ли помогут заверения отоларинголога о том, что в глотке у него все в порядке, ему нужна консультация психоневролога. А вот с ноцицептивной болью в горле, как правило, следует обращаться к оториноларингологу [3].
    Механизм возникновения ноцицептивной боли реализуется по общим биологическим законам вне зависимости от причин, вызвавших ее. В основе данного механизма лежит процесс воспаления. В результате воздействия патогена — вируса (в большинстве случаев) или бактерии либо другого фактора возникает повреждение тканей, при участии циклооксигеназ 1 и 2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) запускается комплекс биохимических реакций (каскад арахидоновой кислоты). Выделяются различные биологически активные вещества, провоспалительные медиаторы (гистамин, ацетилхолин, простагландины, брадикинин и многие другие), которые возбуждают рецепторы свободных нервных окончаний в пораженных тканях. Это приводит не только к выраженной болевой реакции, но и к повышению чувствительности нервных окончаний с последующим раздражением, в т. ч. неспецифическим, т. е. в норме не способным вызвать боль (например, развитие боли при глотании).
    Являясь входными воротами для возбудителей инфекционных заболеваний, глотка постоянно подвергается воздействию патогенов, чаще вирусов, что вызывает воспалительный процесс. Воспаление в горле может привести не только к появлению боли, но и к ощущению отечности и затруднению глотания.
    Слизистая оболочка полости рта состоит из 4 слоев: эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки, подслизистого слоя. Расположенные в эпителиальном слое и собственной пластинке ноцицепторы формируют и передают болевые сигналы. Возникновение болевого синдрома и необходимость облегчения симптомов вне зависимости от этиологии патологического процесса являются основными причинами первичных обращений к врачу.

    Лечение боли в горле

    На сегодняшний день существует огромное количество препаратов для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Однако среди этого многообразия патогенетическое действие оказывают только нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые целенаправленно действуют на воспаление, способствуют облегчению симптомов боли.
    НПВП отличаются от других средств, применяемых при боли в горле, точкой приложения действия: они специфически подавляют процесс воспаления (путем подавления синтеза его основных медиаторов в пораженных тканях), поэтому оказывают обезболивающее действие при боли в горле и одновременно помогают устранить местные воспалительные реакции (отечность, покраснение).
    При боли в горле чаще всего применяют местную терапию, преимуществами которой являются: непосредственное воздействие на очаг инфекции, оптимальная концентрация лекарственного препарата в очаге, отсутствие системного воздействия, меньшая вероятность развития нежелательных эффектов и более высокая скорость действия.
    Для топического (местного) применения в настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлено всего 2 препарата из класса НПВП — это бензидамин и Стрепсилс® Интенсив. Однако если действие бензидамина до конца еще не изучено, то эффективность и безопасность препарата Стрепсилс® Интенсив доказаны многочисленными клиническими исследованиями [6–16].
    Действующим веществом препарата Стрепсилс® Интенсив является флурбипрофен (8,75 мг), который снижает местное воспаление путем подавления циклооксигеназы — фермента, катализирующего синтез простагландинов [7, 8]. Исследование in vitro на клетках дыхательных путей человека продемонстрировало, что флурбипрофен оказывает быстрое действие в отношении простагландинов [8]. Так, клетки, инкубированные с раствором флурбипрофена (таблетки для рассасывания, растворенные в искусственной слюне), в течение короткого периода времени (0,5–5,0 мин) обеспечивали значительно более низкую концентрацию простагландина E2 при стимуляции липополисахаридом и пептидогликаном или вирусом гриппа типа А по сравнению с контролем [8].
    Анальгезирующие и противовоспалительные свойства флурбипрофена значительно превосходят таковые хорошо известного ибупрофена и всесторонне изучены в процессе многолетнего использования в клинической практике при разных патологических состояниях: остеоартрите, ревматоидном артрите, послеоперационной боли и т. д. [9, 10]. Следует отметить, что флурбипрофен действует в очень низких дозах — 8,75 мг [13], что существенно снижает риск развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при его местном применении. Поверхностные слои слизистой оболочки полости рта могут выступать в качестве резервуара для местно применяемых препаратов [14]. Флурбипрофен при местном применении быстро всасывается с поверхности слизистой ротоглотки пассивным или активным путем, проникает через ткани и воздействует, в частности, на более глубокие слои, где подавляет работу циклооксигеназы, снижая выработку простагландинов [8]. Следовательно, резервуар низких доз флурбипрофена создается внутри слизистой оболочки, и по мере продвижения в ткани он способен воздействовать на воспаление в более глубоких слоях.
    На сегодняшний день известны 2 формы флурбипрофена: таблетки для рассасывания и новая — в виде спрея.
Преимущества формы выпуска Стрепсилс® Интенсив в виде таблеток для рассасывания [15]:
    действующее вещество присутствует в тканях глотки в большей концентрации и задерживается вдвое дольше, чем при использовании спреев;
    смягчение симптомов воспаления начинается через 2 мин, достигает своего максимума после полного рассасывания (5–12 мин) и длится до 4 ч;
    большинство таблеток для рассасывания имеют приятный вкус;
    таблетки для рассасывания удобно брать с собой в дорогу или на работу при необходимости.
    Благоприятный профиль эффективности и безопасности препарата в данной форме выпуска подтвержден в хорошо спланированных клинических исследованиях. В рандомизированном двойном слепом исследовании флурбипрофен в дозе 8,75 мг при однократном и многократном введении достоверно превосходил плацебо по способности устранять боль в горле и отечность слизистой оболочки, приводя к облегчению акта глотания [11]. Пациенты чувствовали облегчение боли в горле уже через 2 мин после применения препарата Стрепсилс® Интенсив, отчетливое снижение боли наблюдалось через 22 мин. Причем обезболивающее действие длилось более 3 ч. Наряду с обезболивающим эффектом происходит снижение отека слизистой оболочки, что, в свою очередь, значительно облегчает затрудненное глотание.
    Аналогичные результаты были получены в исследовании с участием 644 пациентов с острым заболеванием горла: флурбипрофен в дозе 8,75 мг приносил облегчение боли начиная с 1–2 мин (рис. 1) [17, 18].

    Другое исследование показало, что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости при применении препарата Стрепсилс® Интенсив не отличалась от таковой при приеме плацебо [12]. Основные побочные эффекты — изменение вкусовых ощущений и парестезии — носили транзиторный характер, исчезали после полного рассасывания таблетки, отмены лечения не требовали. В случае необходимости Стрепсилс® Интенсив можно применять в сочетании с антибактериальными препаратами [19]. Интересен тот факт, что флурбипрофен 8,75 мг обеспечивал облегчение боли во много раз больше, чем плацебо, у пациентов с подтвержденным инфицированием гемолитическим стрептококком группы А [20].
    Препарат разрешен к применению с 12 лет. Рекомендуется использовать не более 5 таблеток в сутки и не более 3 дней [15]. В настоящее время в продаже появились таблетки для рассасывания без сахара с приятным апельсиновым вкусом, что особенно актуально для пациентов с сахарным диабетом.
    На сегодняшний день известна новая лекарственная форма флурбипрофена 8,75 мг — спрей, что максимально увеличивает скорость всасывания препарата, мгновенно увлажняя горло, а следовательно, значительно сокращает время наступления эффекта.
    Преимущества лекарственной формы Стрепсилс® Интенсив в виде спрея [15]:
смягчение симптомов начинается уже с 5-й мин, быстро достигает своего максимума и длится до 6 ч; лекарственная форма подходит для применения в ночное время, т. к. не требует длительного рассасывания в течение 5–12 мин.
    В рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 440 пациентов было показано, что одна доза флурбипрофена 8,75 мг в виде спрея (три впрыскивания) и препарат сравнения (флурбипрофен 8,75 мг в виде таблеток для рассасывания) через 2 ч от начала действия одинаково эффективно уменьшают боль в горле. Нежелательные явления при использовании спрея и таблеток для рассасывания были сходными, и ни одно из них не было серьезным [16].
    В двух рандомизированных контролируемых испытаниях с участием в общей сложности 709 пациентов было показано, что одна доза флурбипрофена 8,75 мг обеспечивает значительно более сильное облегчение по сравнению с плацебо продолжительностью до 6 ч (рис. 2) [21, 22].

    Интересны результаты исследования, в котором изучали характеристики распыления спрея Стрепсилс® Интенсив и 12 других спреев, наиболее часто использующихся в ЛОР-практике при заболеваниях горла [23]. Угол распыления у сравниваемых препаратов варьировал от 46 до 82 градусов. Спрей Стрепсилс®    Интенсив продемонстрировал угол распыления в 51 градус, что являлось вторым наименьшим результатом. Данная характеристика важна с точки зрения адресной доставки действующего вещества непосредственно к месту болезненных ощущений.

    Заключение

    Таким образом, Стрепсилс® Интенсив является эффективным препаратом для облегчения боли и дискомфорта в горле, его можно использовать как препарат первой линии при симптоматической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Лекарственные формы Стрепсилс® Интенсив в виде спрея и таблеток для рассасывания предлагают разные преимущества для удовлетворения потребностей пациентов, но имеют доказанную равную эффективность в отношении терапии болевого синдрома, хороший профиль безопасности и переносимости.